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"Wer weniger als 200 Meter schmerzfrei gehen kann, sollte seine Beingefäße überprüfen lassen" *

Hoffmann

Dr. med. Gerhard Neumann

Leitender Arzt der Klinik für Herz- und
Gefäßchirurgie am Klinikum Dortmund gGmbH

rheinruhrmed: Warum bedarf es eines Gefäßchirurgen, wenn jemand Diabetes hat?

Dr. med. Neumann: Weil der Diabetes u.a. zu schwerwiegenden Störungen der Bein- und Fußdurchblutung führt. Zu mir kommen die Patienten meist erst, wenn das Kind bereits in den Brunnen gefallen ist, also wenn Spätschäden des Diabetes mellitus aufgetreten sind. Bei Diabetikern sprechen wir vom so genannten diabetischen Fußsyndrom, hier sind vor allem die kleinen Unterschenkel- und Fußarterien betroffen. Und um Ihnen eine Vorstellung davon zu geben, um welch diffiziles Teilgebiet es sich bei der Gefäßchirurgie handelt: Die Hauptschlagader in unserem Oberkörper hat ungefähr einen Durchmesser von 2 cm, im Oberschenkelbereich sind die Adern 0,6 bis 1 cm dick. Also alles noch Größen, die man mit bloßem Auge gut sehen kann, wenn sie operiert werden. Im Bereich des Unterschenkels aber sind die Adern gerade mal noch 1 bis 2 Millimeter, also etwa so dünn wie ein Streichholz. Von diesen Adern gibt es drei in jedem Unterschenkel, wenn man normal und gesund lebt. Hat ein Patient Diabetes, dann kann es aber gerade hier zu Schädigungen kommen, weil sich die Adern durch die Verkalkungen der Gefäßwand und Gerinsel verschließen. So kommt dann ein Verschluss zum anderen.

rheinruhrmed: Woran merkt der Patient mit Durchblutungsstörungen diese Veränderung?

Dr. med. Neumann: Durchblutungsstörungen der Beine machen sich im Allgemeinen durch eine nachlassende Leistungsbereitschaft bemerkbar, also wenn er z.B. beim Gehen oder Treppensteigen Schmerzen in den Waden bekommt. Besonders schlimm ist die Krankheit, wenn der Patient diesen Schmerz auch schon nachts spürt, wobei dieser Schmerz übrigens nicht mit Wadenkrämpfen zu verwechseln ist. Die haben ganz andere Ursachen. Bei Durchblutungsstörungen der Beine wachen Patienten mitten in der Nacht auf, halten es vor Schmerzen kaum noch aus und müssen das Bett verlassen. Manchmal hilft es ihnen auch schon, die Beine aus dem Bett baumeln zu lassen. Noch schlimmer als der nächtliche Schmerz ist es dann nur noch, wenn der Strukturstoffwechsel im Bein nicht mehr aufrecht erhalten werden kann und die Füße beginnen abzusterben. Zunächst bildet sich ein blauer Zeh oder Fleck am Bein, der dann nach einiger Zeit schwarz wird – und schon sprechen wir von einer Nekrose – das ist abgestorbenes Gewebe, das schlimmste Stadium. Dieses Gewebe wird nie wieder gesund, man kann es nur abtragen. Was einmal schwarz wird, bleibt schwarz.

rheinruhrmed: Inwiefern verschlimmert Diabetes diese Entwicklung noch?

Dr. med. Neumann: Der Diabetes ist ja dadurch gekennzeichnet, dass er nicht nur Gefäßverschlüsse verursacht, sondern auch die Nerven stört. Das heißt, die Patienten spüren gar nicht, dass am Fuß eine Druckstelle entsteht. Und plötzlich wundern sie sich, dass sie einen offenen Fuß haben. Aber nicht nur das Gefühl und vor allem der Schmerz werden nicht mehr weitergeleitet, sondern auch die Muskeln, die ja auch von Nerven gesteuert werden, sind nicht mehr richtig versorgt. Die Muskulatur arbeitet nicht mehr. Der Fuß bricht also quasi durch, denn die Knochen drücken nun ungehindert nach unten durch die Fußsohlen. Das ist ganz schwer zu behandeln. Die Störung der Gefäße (diabetische Angiopathie), die Störung der Nerven (diabetische Neuropathie) oder auch eine Kombination aus beidem führen in Deutschland übrigens pro Jahr immer noch zu 30.000 Beinamputationen. Leider hat sich an dieser Zahl trotz Fortschritte in der Medizin und Erfolge in der Gefäßchirurgie in den letzten 20 Jahren wenig geändert.

rheinruhrmed: Woran liegt das?

Dr. med. Neumann: Nun, es gibt einige Regionen in Deutschland, die sehr gut aufgestellt sind und eine gut funktionierende Diabetes- und Gefäßchirurgie-Abteilung haben. Ein Ballungsraum wie das Ruhrgebiet zählt da sicherlich dazu. Es gibt aber noch viele weiße Flecken in der Bundesrepublik, wo die Versorgung einfach noch nicht funktioniert, gerade etwa auf dem Land. An unserer Klinik bekommen wir z.B. auch Patienten aus dem Sauerland zugewiesen. Und da ist man doch manchmal selbst nach 30 Berufsjahren überrascht, was da vorgestellt wird. Man glaubt einfach nicht, dass es so etwas heute noch gibt.

rheinruhrmed: Aber so ein schwarzer Fuß kommt doch nicht über Nacht?

Dr. med. Neumann: Das stimmt natürlich, aber oftmals wird der Diabetes mellitus einfach unzureichend behandelt. Oder es wird nicht auf geeignetes Schuhwerk geachtet. Wichtig sind regelmäßige Fußinspektionen, gerade bei älteren Patienten, die aber oft gar nicht mehr aufgrund von anderen Gelenkserkrankungen oder nachlassender Sehkraft in der Lage sind, sich ihre Füße genauer anzusehen. Deswegen empfehlen wir bei gelenkserkrankten Patienten zum Beispiel immer, dass sie sich einen Spiegel an einem Stab basteln sollen, damit sie sich ohne zu Bücken aus der Entfernung auch unter die Füße schauen können. Oder ein naher Angehöriger soll sich die Füße einmal ansehen.

rheinruhrmed: Wie untersuchen Sie?

Dr. med. Neumann: Wir haben heutzutage ausgezeichnete Ultraschallgeräte: Ultraschall ist das A und O der Gefäßdiagnostik, denn damit können wir die Erkrankung sehr gut erkennen und bestimmen, wo der Gefäßabschnitt ist, der für diese Durchblutungsstörung verantwortlich ist. Diese Technik stand uns vor zehn bis 15 Jahren in dieser Form noch nicht zur Verfügung. Da mussten wir uns seinerzeit weitestgehend auf unsere Sinne verlassen, wenn wir nicht mit einer Nadel die Hauptschlagader anpieksen und Kontrastmittel injizieren wollten, um eine Angiographie [Röntgenbild von den Gefäßen; Anm. d. Red.] zu machen. Dann sah man natürlich auch den Gefäßverschluss. Heute aber, wie gesagt, geschieht das alles per Ultraschall.

rheinruhrmed: Wie gehen Sie bei der Therapie vor?

Dr. med. Neumann: Zunächst müssen wir den Infekt behandeln, das heißt die Entzündung zurückführen. Man kann also eine Antibiotika-Therapie bzw. eine lokale anti-septische Therapie einleiten. Erst im zweiten Schritt kommt es zur Revaskulariation, also zu einer Wiederherstellung der Durchblutung durch einen gefäßchirurgischen Eingriff. Nach dieser Maßnahme wird das abgestorbene Gewebe abgetragen, was im schlimmsten Fall auch eine Teilamputation bedeuten kann: Wenn z.B. ein Zeh schwarz ist, dann können wir den in der Regel nicht mehr retten. Im Nachklang zur Behandlung ist es dann wichtig, den Patienten mit vernünftigem Schuhwerk zu versorgen, damit der Aufwand nicht umsonst war und die Patienten nicht ein paar Monate später mit dem gleichen Problem wiederkommen. Die Schuhe müssen so gefertigt sein, dass immer eine Druckentlastung erfolgt: Haben Sie z.B. eine Laison an der Ferse, muss die Ferse entlastet werden. Sanitätshäuser bieten hier passende Schuhe.

rheinruhrmed: Aber diese Behandlung kuriert doch eigentlich nur ein Symptom, nicht aber die eigentliche Ursache der Diabetes.

Dr. med. Neumann: Das ist richtig, deshalb ist die Therapie auch interdisziplinär angelegt. Da die Optimierung des Stoffwechsels die Grundvoraussetzung für die Therapie ist, werden Diabetiker zunächst in der Diabetesabteilung aufgenommen. Dort wird der Stoffwechsel normalisiert und der Infekt behandelt. Dann erst kommt der Gefäßchirurg ins Spiel. Insgesamt kümmern sich viele Fachgebiete um den Patienten, angefangen von dem Diabetologen über den Angiologen [Gefäß-Mediziner; Anm. d. Red.] und dem Podologen [Fußpflege, Anm. d. Red.] bis hin zum orthopädischen Schuhmacher. In manchen Fälle ziehen wir auch einen Fußchirurgen zu Rate, nämlich dann, wenn der Fuß nur noch schwer wiederherzustellen ist.

rheinruhrmed: Bleiben wir mal bei dem gefäßchirurgischen Eingriff: Wie stellen Sie die Durchblutung konkret wieder her? Von einem Herzinfarkt weiß man ja, dass da einfach die verengte Stelle durch eine Umleitung, also einen Bypass überbrückt wird.

Dr. med. Neumann: So ähnlich machen wir das auch, es kommt aber natürlich auf den individuellen Fall an. Manche Befunde sind recht einfach zu beheben. Da wird dann unter lokaler Betäubung über einen kleinen Schnitt ein Katheter ins Blutgefäß geschoben, der an der verengten Stelle wie ein Mini-Ballon aufgeblasen wird und so das Gefäß weitet. Anschließend wird diese Stelle dann noch mit einem Stent abgestützt. Es kann aber auch eine Operation nötig werden, bei der wir dann einen Bypass im Bein legen und bei der es dann auch je nach Stadium der Erkrankung zu einer Teilamputation kommen kann. Aber eine solche Amputation kann man nur machen, wenn vorher die Durchblutung wiederhergestellt ist, weil sonst keine Wundheilung erfolgen würde.

rheinruhrmed: Die verengten Gefäße, die zum diabetischen Fuß führen, treten doch auch unabhängig von Diabetes auf.

Dr. med. Neumann: Ja, und zwar ist das eine altersbedingte Erkrankung, besonders bei starken Rauchern. 4,5 Millionen Menschen leiden in Deutschland unter einer so genannten peripheren arteriellen Verschlusserkrankung (PAVK), die übrigens unter ganz vielen anderen Begriffen auch bekannt ist. Sie kennen sie vielleicht als Raucherkrankheit oder Schaufensterkrankheit. Schaufensterkrankheit heißt sie übrigens deshalb, weil die Betroffenen nur kurze Strecken ohne Schmerzen gehen können und deshalb zwischendurch immer wieder pausieren müssen. Damit das dann nicht so auffällt, sagt der Volksmund, blicken sie in die Schaufenster.

rheinruhrmed: Welche Rolle spielt die Geh-Fähigkeit bei der Beurteilung des Behandlungsbedarfs?

Dr. med. Neumann: Es ist für uns ganz wichtig, bei der Therapieentscheidung zu wissen, wie weit der Patient schmerzfrei auf gerader Strecke gehen kann. Daran können wir uns orientieren bei der Frage, ob eine Operation nötig wird. Wer weniger als 200 Meter bei normaler Schrittgeschwindigkeit schmerzfrei gehen kann, sollte seine Beingefäße überprüfen lassen. Übrigens, normale Schrittgeschwindigkeit heißt nicht, langsam und gemächlich zu gehen. Stellen Sie sich beispielsweise vor, Sie müssen den Bus noch erreichen: Das ungefähr ist eine normale Schrittgeschwindigkeit, also durchaus etwas zügiger.


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