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"Pro Herz-Patient lässt sich im Schnitt ein Stent sparen"*

Klaus Mann

Dr. med. Waldemar Bojara

Oberarzt der Klinik für Kardiologie und Angiologie sowie Leiter des Herz-Katheterlabors am
"Bergmannsheil" in Bochum

rheinruhrmed: Dr. Bojara, im Januar brachte das Nachrichtenmagazin „Der Spiegel“ einen Bericht mit der Überschrift „Klempnerei am Herzen“ (2/2009). Darin wurde angemahnt, dass der klassische „Stent“, also jenes winzige Metallnetz, das von innen her hilft, Blutgefäße offenzuhalten, bei einer Herzkranzgefäß-Verengung viel zu leichtfertig eingesetzt wird. Was sagen Sie zu diesem Artikel?

Dr. med. Bojara: Na ja, dieser Artikel ist nun mal im „Spiegel“-Stil geschrieben, also sicherlich etwas reißerisch. In vielen Punkten entspricht er nur leider nicht der Wahrheit. Im „Spiegel“ ging es um die Syntax-Studie, eine große Studie, die verglichen hat, wie sich Fälle von Patienten mit schwerer koronaler Herzerkrankung unterscheiden, die entweder eine Bypass-Operationen oder einen beschichteten Stent bekommen haben. Sicherlich eine spannende Frage. Das wesentliche Ergebnis der Studie war, dass die Patienten mit Stentbehandlung im Vergleich zu den operierten Patienten sehr viel häufiger einer erneuten Behandlung unterzogen werden mussten. Die Prognose, das heißt das Überleben der Patienten im Beobachtungszeitraum von einem Jahr, war in beiden Gruppen gleich. Nun ist es aber so, dass wir in der Praxis anhand des angiographischen Erscheinungsbildes (Röntgenaufnahme der Gefäße; Anm. d. Redaktion) gar nicht sicher sagen können, ob eine einmal gefundene Stenose (Verengung von Blutgefäßen; Anm. d. Redaktion) auch wirklich für eine Durchblutungsstörung verantwortlich ist und z. B. einen Stent erfordert. Wir vermuten das, aber wir liegen in annähernd 30 Prozent der Fälle falsch.

rheinruhrmed: Woran liegt das?

Dr. med. Bojara: Das kommt daher, weil man sich meist nur die morphologische Beschaffenheit (Gefäßform; Anm. d. Red.) anschaut und sich einfach zu wenig Gedanken um die Physik und die Physiologie macht, die bei einer Stenose auch eine Rolle spielt. Denn es ist ja nicht nur der Durchmesser einer Engstelle

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entscheidend bei der Frage, ob an dieser Stelle im Gefäß Fließenergie verloren geht. Vielmehr können auch etwa die Länge, die innere Struktur oder der Öffnungswinkel der Engstelle maßgeblich dafür verantwortlich sein. Je nach Beschaffenheit der Engstelle können sich also überall viele kleine Wirbel und Turbulenzen bilden, die den Durchfluss behindern. Darüberhinaus kommt dem Wechselspiel zwischen Stenose und nachgeschalteter Muskulatur die entscheidendste Rolle bei der Schweregradbeurteilung von Engstellen zu.

rheinruhrmed: Das heißt im günstigsten Fall, dass es Engstellen gibt, die so wenig Widerstand erzeugen, dass sie gar nicht therapiert werden müssten, weil sie den Blutfluss nicht entscheidend negativ beeinflussen?

Dr. med. Bojara: Genau, ich beschreibe es mal ganz einfach und anschaulich: Stellen Sie sich das Herzkranzgefäß mit einer Stenose wie einen Bewässerungskanal zu einem Feld vor, der an einer Stelle verengt ist; der Kanal soll also das Feld versorgen. Dieses Feld wiederum kann aber sehr unterschiedlich groß sein. Das heißt, wenn wir allein den Kanal betrachten, wissen wir nicht, wie groß das Feld eigentlich ist, das er zu versorgen hat. Denn das Feld kann ja z.B. durch winzige Infarkte nur noch halb so groß sein; der Rest lebt einfach nicht mehr und benötigt keine Energie mehr. Die Engstelle im Kanal hat sich also nicht geändert, aber sie ist auch nicht mehr so entscheidend, weil der Kanal ja nur noch die Hälfte des Feldes versorgen muss.

rheinruhrmed: Nicht das Gefäß (der Kanal) bestimmt also den Blutfluss, sondern das Zielgebiet (Feld), das das Blut anfordert?

Dr. med. Bojara: Richtig, denn auf diesem Feld gibt es ganz viele Gefäße, die – sagen wir es mal so – kleine „Hähne“ haben, die im Ruhezustand ziemlich weit zugedreht sind. Wenn das Feld nun mehr Energie braucht, werden diese Hähne aufgedreht. Das geht aber nur bei gesunden Patienten, bei denen der Zufluss zu einem solchen Feld im Vergleich zur Ruhephase vervier- oder gar verfünffacht wird. Je älter die Menschen werden und je mehr Risikofaktoren sie haben, desto „kränker“ sind ihre Hähne. Das heißt, die Hähne gehen nicht mehr vollständig auf. Der Fluss, der vom Feld angefordert wird, muss also gar nicht mehr so groß sein. Und wenn nun also der Fluss über die Engstelle im Kanal unter Belastung gar nicht mehr oder nur noch sehr eingeschränkt gesteigert werden kann, dann ist das nicht weiter schlimm, weil das Feld dahinter eh nur noch einen Bruchteil der Menge anfordert. Das heißt also, ob Sie da nun einen Stent reinsetzen oder nicht: Das wäre reine Kosmetik.

rheinruhrmed: Wann macht ein Stent denn dann überhaupt Sinn?

Dr. med. Bojara: Wenn vorab geklärt werden konnte, ob es wirklich eine Verengung ist, die Durchblutungsstörungen auslöst. Und nur wenn das bewiesen ist, wird der Patient auch entsprechend von einem Eingriff profitieren. Das heißt, viele Patienten, die in die Operation geschickt werden, weil sie z.B. drei Gefäße mit Verengungen haben, sind tatsächlich Patienten, die nur ein oder zwei Gefäße mit Verengungen haben, die wirklich bedeutsam sind.

rheinruhrmed: Das Bergmannsheil ist eines der wenigen Krankenhäuser in Deutschland, das zur Beurteilung einer Engstelle intrakoronare Druckmessungen in den Herzkranzgefäßen vornehmen kann. Was kann man sich darunter vorstellen?

Dr. med. Bojara: Bei diesem Verfahren wird ein feiner Messdraht mit einem Durchmesser von 0,3 Millimetern durch das verengte Gefäß geführt. Mittels eines Sensors messen wir dann den Blutdruck jeweils vor und hinter der Verengung; zuvor haben wir mit einem Medikament die kleinen „Hähne“ auf dem eben beschriebenen Feld angeregt, maximalen Durchfluss anzufordern. Aus dem Vergleich der beiden Blutdruckwerte können wir nun ermitteln, ob hinter der Engstelle ein ausreichender Druck vorhanden ist. Damit lässt sich fundiert beurteilen, ob und inwieweit die Herzmuskeldurchblutung durch die Verengung beeinflusst wird. Ist ein Eingriff erforderlich, helfen uns die Untersuchungsergebnisse dabei, die geeignete Behandlung zutreffend abzuleiten.

rheinruhrmed: Es kann aber auch sein, dass man einem Patienten sagt: „Sie haben da zwar eine Engstelle, aber die muss nicht behandelt werden“. Muss der Patient da nicht fürchten, dass diese Stelle längerfristig dennoch zu einem Risiko werden kann? Wäre es da also nicht besser, sozusagen vorsorglich einen Stent einzusetzen?

Dr. med. Bojara: Definitiv nein, denn jeder Stent verursacht Komplikationen und Sie können nie vorhersagen, ob diese Engstelle bei optimaler medikamentöser Therapie auch tatsächlich zunimmt. Da gibt es eine gute kanadisch-amerikanische Studie zu, die Courage-Studie, die das sehr schön zeigt: Wenn der Patient seine Medikamente wie vorgeschrieben einnimmt, ist die Prognose gut.

rheinruhrmed: Wie viele der Stent-Implantationen sind nach den Erfahrungen der intrakoronaren Druckmessungen pro Jahr in Deutschland unnötig?

Dr. med. Bojara: In Deutschland werden pro Jahr ungefähr 300.000 Eingriffe vorgenommen, davon sind fast 90 Prozent Stent-Implantationen. Wenn man konservativ schätzt, dann muss man sagen, dass jeder fünfte Eingriff (20 Prozent) definitiv zu keiner Verbesserung der Lebensqualität der Patienten führt. Und nur darum geht es bei einem solchen Eingriff: um die Verbesserung der Lebensqualität, und nicht um eine Verlängerung des Lebens. Denn das hat die Syntax-Studie ja gezeigt, stimmt einfach nicht. Kurz gesagt: Pro Patient ließe sich also im Schnitt ein Stent sparen, wie kürzlich die Ergebnisse der FAME-Studie gezeigt haben.

rheinruhrmed: Nun ist eine Stent-Implantation aber durchaus lukrativ.

Dr. med. Bojara: Na ja, sagen wir es aus medizinischer Sicht mal so: Sie ist attraktiv. Denn natürlich ist es recht einfach zu sagen: „Gut, da ist eine Stenose, die gehört da nicht hin, die muss weg.“ Die Technik, die uns für eine Stent-Implantation heute zur Verfügung steht, ist derart ausgereift, dass ein Stent recht schnell eingebaut ist.

rheinruhrmed: Stents stehen aber auch in der Kritik, dass sich an diesen Gitterstäben leicht Blutgerinsel bilden können, die ein einmal geweitetes Gefäß ganz schnell wieder verstopfen können.

Dr. med. Bojara: Ja, es stimmt nämlich nicht, wie viele meinen, dass, wenn der Stent einmal drin ist, sich aber an der Durchblutung nichts verbessert, er immerhin keinen Schaden macht. Jeder Stent, jeder Eingriff, auch der Bypass, verursacht immer ein erhöhtes Thromboembolie-Risiko gegenüber einer konservativen Therapie. Das heißt, man muss sich sehr genau überlegen, ob man einem Patienten einen Stent implantiert. Es macht nur dann Sinn, wenn bewiesen wurde, dass die Verengung Durchblutungsstörungen macht und diese Störungen dem Patienten Beschwerden bereitet. Nur dann ist es zu rechtfertigen, diesen Preis zu zahlen, weil nur dann nämlich mit einem Stent diese Beschwerden weg sind.


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