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"Zahl der Patienten mit Vorhofflimmern wird sich bis 2050 verdoppeln" *

Horlitz

Prof. Dr. med. Marc Horlitz

Chefarzt der Kardiologischen Klinik am Krankenhaus Porz am Rhein; Mit-Initiator des Kooperativen Kölner Herzzentrums beidseits des Rheins

rheinruhrmed: Prof. Horlitz, Patienten schauen gespannt auf Anfang 2011: Dann sollen Medikamente auf den Markt kommen, die besser und vor allem wesentlich anwendungsfreundlicher sein sollen. Bevor wir genauer auf diese neue Generation von Blutverdünnern eingehen, vorab: Wofür sind derartige Medikamente?

Prof. Dr. med. Horlitz: Das Grundproblem ist das Vorhofflimmern. Insgesamt haben wir in Deutschland etwa 1,5 Millionen Betroffene, diese Zahl wird sich bis 2050 verdoppeln. Es ist damit die häufigste Ursache für Herzrhythmusstörungen, die wir kennen. Etwa ein Prozent der gesamten Bevölkerung hat Vorhofflimmern. Im Alter ab etwa 80 Jahren liegt diese Rate sogar bei zwei Prozent. Natürlich können wir nun versuchen, das Vorhofflimmern zu behandeln, entweder mit einer Katheter-Ablation oder mit Medikamenten. Aber das Krankheitsbild ist derart komplex, dass es nur sehr schwer heilbar ist …

rheinruhrmed
: … aber damit zu leben ist doch sicherlich nicht zu empfehlen.

Prof. Dr. med. Horlitz
: Sagen wir es mal so: Das Vorhofflimmern an sich ist nicht lebensbedrohlich. Deshalb ist es mitunter auch gar nicht schlimm, wenn ein Patient mal eine Episode von Vorhofflimmern hat. Das Problem ist nur, dass sich beim Vorhofflimmern der linke Vorhof des Herzens nicht richtig kontrahiert. Dadurch wird das Blut nicht mehr aktiv durch das Herz weitergeleitet, sondern strömt innerhalb des linken Vorhofs passiv in den linken Ventrikel. Man kann auch sagen, dass das Blut dort im Prinzip wie Sahne geschlagen wird. Es verdickt. Tromben, also Blutgerinnsel entstehen, die dann unvorhergesehen embolisieren können. Das heißt, dass es mit dem Alter zunehmend zu Schlaganfällen kommen kann. Ein 80-Jähriger, dessen Vorhofflimmern unbehandelt bleibt, hat ein um 20 Prozent höheres Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden. Deshalb besagen die neuen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie auch, dass möglichst früh ein gerinnungshemmendes Medikament gegeben werden muss. Und da gibt es bislang eben nur das Marcumar®, das verabreicht wird, um den Schlaganfall zu verhindern.

rheinruhrmed
: Um wie viel Prozent wird dadurch das Risiko eines Schlaganfalls reduziert?

Prof. Dr. med. Horlitz
: Marcumar® mit dem Wirkstoff Warfarin® verhindert den Schlaganfall um bis zu 85 Prozent, zum Vergleich: Aspirin® um 30 Prozent.

rheinruhrmed
: Nun ist Marcumar® ja nicht unumstritten. Nicht wenige Patienten beklagen sich beispielsweise über die mitunter hohen Wirkungsschwankungen.

Prof. Dr. med. Horlitz
: Ja, in der Klinik sagen Patienten immer wieder: „Ich will weg vom Teufelszeug Marcumar®“. Dann entgegne ich stets, dass das unfair gegenüber dem Marcumar® ist. Denn natürlich sieht der Patient ja nur die Blutung, die nicht gestillt werden kann, aber er sieht nicht, wann das Marcumar® einen Schlaganfall verhindert hat. Deshalb muss man das alles ein wenig relativieren. Ein Schlaganfall ist nun mal einer zu viel: Wenn Sie einen Schlaganfall aufgrund von Vorhofflimmern  erlitten haben, liegt die Chance bei gerade mal 50 Prozent, dass Sie das erste Jahr danach überleben, Marcumar® hat aber – zugegeben – ein relativ enges Wirkspektrum. Das heißt, man muss mit diesem Medikament relativ zielgenau einen bestimmten Wert (INR-Wert: 2,5) erreichen, um einen Schlaganfall zu verhindern. Wenn Sie unterhalb dieses Wertes bleiben, reicht der Schutz nicht aus und das Risiko für einen Schlaganfall ist nach wie vor da. Geraten Sie dagegen über einen INR-Wert von 3 und damit in eine Überdosierung, kann es zu Blutungen kommen. Der Wert muss also immer wieder kontrolliert und gemessen werden. Und das kann nur durch eine Blutabnahme erfolgen. Das heißt, der Patient muss in der Regel zu seinem Arzt. Man kann natürlich auch zu Hause selbst messen, aber das ist recht umständlich, um diesen Zielwert zu erreichen.

rheinruhrmed
: INR steht wofür?

Prof. Dr. med. Horlitz
: INR steht für „International Normalized Ratio“. Das bedeutet, es handelt sich um einen Laborwert, der überall auf der Welt gleich gemessen wird und damit wesentlich genauer ist. Früher, vor ca. zehn, fünfzehn Jahren, hatte man den Quickwert, den vielleicht viele noch vom Hörensagen kennen. Aber da konnte es passieren, dass man aus zehn unterschiedlichen Laboren zehn unterschiedliche Werte bekam. Das kann Ihnen beim INR nicht passieren.

rheinruhrmed
: Im Zusammenhang mit den Messungen schildern Patienten ein weiteres Problem mit Marcumar®: Je nach Nahrungsaufnahme ist der Wert unterschiedlich. Wie kann das sein?

Prof. Dr. med. Horlitz
: Das liegt daran, dass Vitamin-K-haltige Produkte, also z.B. Salate, Spinat, Kohl, Tomaten etc., einen gewissen Einfluss auf das Gerinnungssystem im Blut haben. Marcumar® verhindert ja die Bildung von Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren – und wenn ich jetzt mehr Vitamin K zu mir nehme, ist das Gleichgewicht durcheinander gebracht. Das heißt also, dass Ihre Marcumar®-Dosis unter Umständen nicht mehr ausreicht. Übrigens, auch Alkohol kann den INR-Wert beeinflussen.

rheinruhrmed
: Heißt das nun: bloß keine Vitamin-K-haltigen Produkte mehr?

Prof. Dr. med. Horlitz
: Nein, natürlich nicht. Wenn man diese Produkte gern zu sich nimmt, dann sollte man das auch weiterhin tun. Man sollte nur darauf achten, dass man ungefähr jeden Tag die gleiche Dosis zu sich nimmt.

rheinruhrmed
: Welche weiteren Nebenwirkungen hat Marcumar®?

Prof. Dr. med. Horlitz
: Es kann zu Haarausfall und Hautveränderungen kommen. Patienten können auch Wasseransammlungen in den Beinen haben. Und natürlich ist auch die Blutungsgefahr erhöht.

rheinruhrmed
: In Kürze, so heißt es, sollen völlig neue Präparate auf den Markt. Was machen die anders?

Prof. Dr. med. Horlitz
: Richtig, es gibt bald neue Medikamente, die das Gerinnungssystem direkt hemmen, zum Beispiel das Dabigatran® von Boehringer Ingelheim oder Rivaroxaban® von Bayer. Einige Stimmen sprechen da bereits von einem Paradigmen-Wechsel in der Behandlung – und es gibt auch Hinweise darauf, die diese Einschätzung rechtfertigen. Eine große Studie zum Dabigatran®, die RELY-Studie, ist bereits abgeschlossen; an dieser Studie haben gut 18.000 Patienten teilgenommen. Eine weitere Studie, die Rocket-AF-Studie, wird auch in Kürze abgeschlossen sein; hier waren es etwa 14.000 Teilnehmer.

rheinruhrmed
: Gehen wir mal etwas näher auf die RELY-Studie ein. Zu welchem Ergebnis ist sie gekommen?

Prof. Dr. med. Horlitz
: Die Daten sind sehr klar und eindeutig: Das Dabigatra® ist im Vergleich zum Marcumar® in Effektivität, aber auch hinsichtlich möglicher Komplikationen nicht unterlegen, sondern mindestens gleichwertig. Und mehr noch. Dabigatran® wurde in zwei verschiedenen Dosen gegeben, und zwar einmal 110 mg und einmal 150 mg. Bemerkenswert ist, dass die 150-mg-Dosis im Vergleich zum Marcumar® sogar deutlich bessere Ergebnisse hinsichtlich gebracht hat, wenn es um die Verhinderung eines Schlaganfalls ging. Die 110-mg-Dosis war im Vergleich zum Marcumar® überlegen, was das Blutungsrisiko betrifft. Die Patienten, die also 110 mg Dabigatran® bekommen haben, hatten seltener Blutungen. Das heißt: Beide Dosen hatten signifikante Vorteile gegenüber dem Marcumar®. Mit dem Medikament ist man also mindestens so gut wie Marcumar®, in einigen Punkten aber sogar besser.

rheinruhrmed
: Wie sieht es mit der Dosierung aus?

Prof. Dr. med. Horlitz
: Das Präparat ist als Tablette zu nehmen, die pro Tablette für etwa 12 bis 17 Stunden wirkt. Das heißt, der Patient muss zwei Tabletten pro Tag nehmen; bei Rivaroxaban ® könnte die Dosis sogar so sein, dass der Patient nur eine Tablette pro Tag braucht. Das werden wir aber noch genauer in der Rocket-AF-Studie sehen. Das Praktische am Dabigatran® ist, dass die Blutgerinnung nach Ablauf dieser 12 bis 17 Stunden planbar, weil sofort wieder normal funktioniert. Das heißt, dass der Arzt mit seinem Eingriff, z.B. einer OP, sofort loslegen kann, ohne zuvor zigmal den Quick-Werte bestimmen zu müssen. Wenn der Arzt dann seine Arbeit beendet hat, kann der Patient seine Tablette wieder nehmen und ist damit augenblicklich wieder im effektiven Schutzbereich. Das besagt die Studie.

rheinruhrmed
: Kein Licht ohne Schatten – wo ist der Haken bei dem Präparat?

Prof. Dr. med. Horlitz
: Es stimmt, man sollte mit allzu großer Euphorie noch etwas vorsichtig sein und in Ruhe die eigenen Erfahrungen abwarten. Das Medikament hat nämlich noch einen wesentlichen Nachteil: Es gibt noch kein Antidot für Dabigatran®. Das heißt, dass es noch kein „Gegenmittel“ gibt, das man dem Patienten verabreichen kann, wenn es bei ihm beispielsweise zu einer Blutung kommt. In solchen Fällen sollte die Blutung, zum Beispiel eine Schnittverletzung, ja möglichst schnell gestillt werden. Im schlimmsten Fall müsste sogar eine Dialyse durchgeführt werden. Das Dabigatran® ist nämlich nierengängig – das heißt, es lässt sich über die Nieren herausfiltern. Bei Marcumar® kann man im Vergleich dazu einfach ein anderes Medikament verabreichen – und die Blutung ist gestillt.

rheinruhrmed
: Das heißt, dass jetzt nicht gleich alle Marcumar®-Patienten umschwenken sollten?

Prof. Dr. med. Horlitz
: Genau, ich würde am Anfang nur dazu raten, auf Dabigatran® umzusteigen, wenn es zum Beispiel Probleme mit der Quick-Wert-Messung oder generell mit dem Medikament Marcumar® gibt. Wer gut auf Marcumar® eingestellt ist, sollte auch dabei bleiben. Hinzu kommt, dass Dabigatran® noch sehr teuer ist: Eine Tablette dieses Präparats kostet derzeit noch knapp 3,50 Euro; das macht bei zwei Tabletten 7 Euro pro Tag. Im Vergleich zu Marcumar®, bei dem die einzelne Tablette gerade einmal 10 bis 20 Cent kostet, ist das natürlich noch sehr kostspielig. Ich denke aber, dass der Preis von Dabigatran® sinken wird – und auch angesichts der explodierenden Kosten im Gesundheitswesen sinken muss. Aber natürlich muss man auch sagen, dass jeder Schlaganfall, der verhindert werden kann, dem Gesundheitssystem Geld einspart, denn nur mal zum Vergleich: Die Behandlungskosten im ersten Jahr nach einem Schlaganfall liegen pro Patienten bei ca. 18.000 Euro.

- 29.11.10 -


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