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"Wir züchten uns die MRSA-Erreger selber" *

Klaus Mann

Monika Szary

Hygienebeauftragte der Katholischen Kliniken Oberhausen

rheinruhrmed: Pro Jahr müssen angeblich rund 500.000 Patienten länger im Krankenhaus bleiben, weil sie während ihres Aufenthalts eine Krankenhausinfektion bekommen. Stimmt das?

Monika Szary: Das stimmt, unter der Annahme, dass die Anzahl der nosokomialen Infektionen (= Krankenhausinfektion; Anm. d. Red.) in Deutschland stimmen und jede nosokomiale Infektion zu einer längeren Liegedauer führt. Verursacht werden diese Infektionen durch Bakterien und Viren. Viele bakterielle Infektionserreger sind gegenüber einer Anzahl an Antibiotika resistent geworden. Von besonderen Interesse ist der „Staphylococcus aureus“, von dem bestimmte Stämme heute gegen die ‚üblichen‘ Antibiotika resistent sind. Sie werden als MRSA bezeichnet, da sie gegen das Antibiotikum Methicillin, das für eine Gruppe von Antibiotika steht, resistent geworden sind. Es gibt weitere bakterielle Erreger, von denen wir wissen, dass sie Resistenzen entwickeln können. Und ich finde das bemerkenswert: Die Menschheit kann inzwischen zum Mond fliegen, aber wir scheinen beim Kampf gegen den Bakterien den Kürzeren zu ziehen. Die Mondfahrer haben es vorwiegend mit technischen Problemen zu tun. Im Gegensatz dazu besteht bei den Infektionen ein immerwährender Kampf gegen Lebewesen, die trickreich die Abwehrmechanismen der Menschen zu umgehen versuchen. Medizinisch ist in der heutigen Zeit zwar schon vieles machbar, so dass Patienten nicht selten 80 oder 90 Jahre alt werden, ein Alter, das früher eher selten erreicht wurde. Dies erkaufen wir aber z.B. mit einer Abnahme der Abwehrkräfte des Körpers. Weiterhin führen wir z.B. Operationen durch, die ein hohes Risiko einer Infektion haben und vor der Antibiotika-Ära nicht durchführbar waren.

rheinruhrmed: Gerade in Deutschland soll MRSA auf dem Vormarsch sein. Warum ist dem so?

Monika Szary: Im Vergleich zu den Niederlanden etwa, wo die MRSA-Rate unter einem Prozent liegt, liegen wir laut Literatur inzwischen tatsächlich im mittleren Bereich. Die Gründe hierfür sind sehr komplex. In Deutschland gibt es viele Gesetze und Empfehlungen, aber die Umsetzung lässt einigen Spielraum zu, und sie beruhen hauptsächlich auf hygienische Maßnahmen. Wie sich in den Niederlanden und besonders in Dänemark gezeigt hat, ist dies aber nur ein Teil der notwendigen Maßnahmen. Der Einsatz der Antibiotika, besonders auch im ambulanten Bereich, ist ein weiterer wesentlicher Punkt, der aber aus verschiedenen Gründen in Deutschland noch nicht so geregelt wird. Bei der Hygiene wird zwar viel vorgeschrieben, aber häufig fehlen die notwendigen Ressourcen und die Bereitschaft, diese Maßnahmen umzusetzen. Dass ist ein großes Problem. Alles, was nicht verpflichtend ist und kontrolliert wird, wird aus falsch verstandenen Gründen gern umgangen. Vor allem, wenn es um den Bereich Hygiene geht, bei der ein Erfolg häufig nur schwierig nachweisbar ist. Aber bei MRSA müssen alle an einem Strang ziehen.

rheinruhrmed: Das Problem dürfte sich auch verschärfen durch externe Reinigungsfirmen, die in vielen Krankenhäusern inzwischen für die Sauberkeit sorgen. Bei diesen Firmen werden nicht selten Dumpinglöhne gezahlt, um den Auftrag überhaupt zu kriegen. Wenn ein Krankenhaus solch einen Auftrag ausschreiben muss, dann hat es ja nur selten Einfluss auf die Qualitätsstandards.

Monika Szary: Ein Zauberwort in den Krankenhäusern heißt „outsourcen“, um Kosten zu reduzieren, was aus ökonomischer Sicht nachvollziehbar ist, aber nicht unbedingt eine Qualitätsverbesserung zur Folge hat. So sollen die externen Reinigungsfirmen für weniger Geld dieselbe Arbeit wie hauseigene Reinigungskräfte leisten. Als Folge von Zeitdruck am Arbeitsplatz, Niedriglöhne und nur unzureichend ausgebildetes Personal besteht die Gefahr der Qualitätseinbuße. Dies kann durch ein kommunikatives Miteinander von Seiten der Geschäftsführung, Dienstleistung und Hygiene vermieden werden, ansonsten wird es ein ständiger Kampf für die Hygienefachkräfte, dass die angestrebte Hygiene auch eingehalten wird. Besonders bei den MRSA ist eine ausreichende gezielte Flächendesinfektion erforderlich. Hier heilt die Zeit nicht die Wunden, denn MRSA Bakterien können auf trockenen Oberflächen monatelang überleben.

rheinruhrmed: Die Uni Witten hat in einer Studie herausgefunden, dass Patienten bei der Suche nach Krankenhäusern vor allem Wert auf Sauberkeit legen. Dennoch wird das Thema Hygiene von Krankenhäusern nicht wirklich offensiv nach außen beworben, oder täuscht der Eindruck?

Monika Szary: Wir haben einige Veröffentlichungen wie z. B. das Zertifikat der Teilnahme am MRSA-KISS und diverse Informationsbroschüren. Aber Sie haben recht: Das Thema wird vielerorts nicht wirklich offensiv kommuniziert. Dabei ist es für Patienten neben dem Essen in einem Krankenhaus wirklich ein wichtiges Kriterium, sich in einem Haus wohl zu fühlen. Sauberkeit wird dabei oft mit Hygiene gleichgesetzt, obwohl Hygiene natürlich ein sehr viel größeres Feld ist. Jede Maßnahme im Rahmen des Hygiene-Qualitätsmanagements dient primär dem Wohle und der Sicherheit unserer Patienten.

rheinruhrmed: Sie sprachen eben die Niederlande an. Warum haben die denn so eine geringe Rate von MRSA-Fällen?

Monika Szary: Man muss zunächst einmal sagen, dass die Niederlande ein ganz anderes Gesundheitssystem haben. Dort wurden in den 1980er Jahren konkrete Maßnahmen gegen MRSA entwickelt, die dann auch ganz strikt vom Gesetzgeber zentral umgesetzt wurden. Wenn Sie in Holland z.B. in ein Krankenhaus kommen, werden Sie erst mal in ein Einzelzimmer gelegt, bis der Befund da ist. All diese Maßnahmen dort haben aber nicht nur etwas mit der direkten Bekämpfung des Erregers zu tun, sondern auch mit einem kontrollierten restriktiven Antibiotika-Verbrauch.

rheinruhrmed: Was tun Sie an den Katholischen Kliniken Oberhausen gegen den Erreger?

Monika Szary: Wir gehen konsequent nach den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts (RKI) vor, nehmen unter anderem am MRSA-KISS und Hand-KISS „Aktion saubere Hände“ teil. Ein Patienten-Screening führen wir in unseren Häusern schon seit Jahren durch. Es werden so genannte Risikogruppen, bei denen erfahrungsgemäß ein erhöhtes MRSA-Risiko besteht, bei der stationären Aufnahme auf diesen Erreger untersucht. Inzwischen geht die Liste deutlich über die Empfehlungen des RKI hinaus. Es werden aber noch nicht bei allen Aufnahmen wie in den Niederlanden und als Pilot-Studio beim „Euregio“ ein MRSA Screening durchgeführt. Weiterhin werden MRSA-Patienten isoliert. Patienten, die in einem Zimmer mit einem MRSA-Patienten liegen, werden ebenfalls auf MRSA untersucht. Ein umfangreicher MRSA-Pflege- und Hygieneplan ist für die Mitarbeiter verbindlich. Mitarbeiterschulungen werden regelmäßig durchgeführt. Die Thematik ist ein Bestandteil in der Ausbildung zukünftiger Gesundheits- und Krankenpfleger. Ein wichtiger Parameter im Rahmen des MRSA-Management ist die Kommunikation nach Außen, das heißt die Aufklärung der Patienten und Angehörige, die Informationsweitergabe an die Pflegeeinrichtung, das evtl. weiterbehandelnde Krankenhaus und den niedergelassenen Arzt. Dies sind einige der MRSA-Bekämpfungsstrategien. Das Tückische ist: Wir sehen das Bakterium mit bloßem Auge nicht und haben es vielleicht sogar gerade während dieses Interviews auf unserer Haut – und es geht hier nicht um Panikmachen, sondern um Aufklärung.

rheinruhrmed: Wie läuft dieses Screening ab?

Monika Szary: Möglichst zwei Tage vor seiner Aufnahme zu einer elektiven (= bewusst ausgewählten; Anm. d. Red.) Operation wird beim Patienten mit einem Wattenstäbchen ein Abstrich in der Nase vorgenommen, weil sich hier der MRSA-Erreger mit Vorliebe niederlässt. Bei Verlegungen von anderen Krankenhäusern wird der MRSA-Status abgefragt bzw. ein positiver Patientenbefund aus unserer Einrichtung weitergegeben. Die übrigen Patienten werden, wenn sie einer Risikogruppe zugehören, bei Aufnahme auf MRSA untersucht. Wenn der Patient für eine elektive Operation dann positiv auf MRSA getestet ist, verschieben wir, wenn möglich, die Aufnahme und die Operation und veranlassen dann einen Sanierungsversuch. Leider sind die MRSA-Screening-Untersuchungen keine Kassenleistung.

rheinruhrmed: Gibt es eine Meldepflicht für den Erreger? Sprich: Kann ich als Patient mich so über das Krankenhaus informieren?

Monika Szary: Diese Meldepflicht gibt es schon seit dem Infektionsschutzgesetz vom 01.01.2001, das nach § 23 u. a. eine Erfassung von Erregern mit besonderen Resistenzen fordert. Aber ein Krankenhaus kann natürlich nur etwas melden, wenn es einen Abstrich macht und etwas findet. Der Abstrich ist aber nicht verpflichtend. Das heißt: Wenn nichts erfasst wird, kann sich der Erreger weiter ausbreiten. Und die Krankenhäuser, die erfassen und ihrer Meldepflicht an das Gesundheitsamt nachkommen, müssen sich dann Kommentare gefallen lassen wie „Ja, wieso habt ihr denn so viele Fälle?“ Meist von denen, die ihre Patienten nicht auf MRSA testen.

rheinruhrmed: Es soll jetzt auch eine neue Form eines resistenten Bakteriums geben, das nicht an den typischen Orten wie Krankenhäusern, Arztpraxen o. ä. auftaucht, sondern mitten im Leben, also etwa im Schwimmbad, in der Disko, in der Schule, im Fußballverein usw.

Monika Szary: Ja, der so genannte CA-MRSA (community acquired MRSA). Das ist ein Erreger, der vor allem junge Leute betrifft und häufig in Gemeinschaftseinrichtungen auftritt. Das ist natürlich für unser Screening im Krankenhaus wichtig zu wissen, denn das bedeutet, dass wir künftig vielleicht auch Jüngere in das Screening mit einbeziehen müssen. Zurzeit haben wir jedoch dahingehend noch keine Empfehlung.

rheinruhrmed: Ist denn dem MRSA überhaupt noch ein Kraut gewachsen?

Monika Szary: Die heute üblicherweise eingesetzten Antibiotika sind weitgehend resistent gegenüber dem MRSA. Es gibt zwar noch einige alte und einige neue Antibiotika, die gegenüber dem MRSA empfindlich sind. Sie werden jedoch nicht in der Routine eingesetzt. Es bestehen auch häufig nicht unerhebliche Probleme, den Erreger einer Infektion zu isolieren, so dass meist besonders zu Beginn einer Infektion, bei der der Erreger nicht bekannt ist, ein Antibiotikum mit sehr breitem Spektrum eingesetzt wird – mit der Gefahr, dass sich Resistenzen bilden. Aber es kann mit der Antibiotikatherapie nicht abgewartet werden, bis ein Erreger isoliert wird. Letzteres ist z. B. bei pulmonalen (= die Lunge betreffend; Anm. d. Red.) Infekten meist nicht möglich. Ein MRSA-Keim wird eher leicht erkannt. Ein ungezielter Einsatz dieser MRSA-festen Antibiotika, wie bei schweren Infekten in den USA, bei denen der MRSA wesentlicher häufiger auftritt, wird bei uns nicht empfohlen. Ein ungezielter Einsatz würde das Auftreten von Resistenzen gegenüber dieser letzten Antibiotika-Front gegen MRSA aufreißen und dann wäre nichts mehr vorhanden. Hoffnungsvolle neue Antibiotika, die in der Entwicklung stehen, sind mir nicht bekannt. Aber nicht nur bei MRSA stehen wir vor einer schwierigen Zeit, sondern auch z. B. bei den Acinetobacter, hier treten ähnliche Probleme auf. Andere Wege wie eine Impfung gegenüber MRSA wären eine großer Fortschritt. Ich habe gehört, dass mindestens eine Forschergruppe sich damit beschäftigt. Ob bei einem anderen Ansatz durch den Einsatz von Bacteriophagen, der aus den Anfängen des 20. Jh. stammt, seriöse Forschungen durchgeführt werden, kann ich nicht sagen.

rheinruhrmed: Was schlagen Sie konkret vor?

Monika Szary: Wünschenswert wäre eine quasi Sofortbakteriologie, bei der innerhalb kürzester Frist der Erreger einer Infektion sicher und schnell isoliert werden kann. Dann könnte der Einsatz der Antibiotika, besonders der Breitbandantibiotika, eingeschränkt werden und somit auch die Selektion von resistenten Erregern. Nachdenklich stimmt, dass ein Großteil der pulmonalen Infekte nicht durch Bakterien erzeugt wird, der Arzt aber sich durch die Schwere der Erkrankung gezwungen fühlt, ein Antibiotikum einsetzen zu müssen. Eine Unterscheidung, ob ein bakterieller oder viraler Infekt vorliegt, kann er aber zurzeit auch nicht schnell und ohne Weiteres durchführen. Im Zweifelsfall also ein Antibiotikum – ich bitte auch darum! –, denn pulmonale Infekte können schnell eskalieren und zu schweren Pneumonien führen. Der MRSA ist bei einer Besiedlung ein ungefährlicher Keim. Sollte er aber an Stellen gelangen, die sonst steril sind, kann der Erreger eine Infektion hervorrufen. Gleiches gilt bei einer Abwehrschwäche des Menschen. Hier kann der Erreger in seinem Besiedlungsraum zur Infektion führen. Ein wichtiger Ansatz ist deshalb eine Stärkung der Abwehrkräfte besonders bei älteren und chronisch kranken Menschen. Die gute, körpereigene Abwehr kann eine Infektion mit diesen Keimen in Schach halten und bekämpfen. Forschungen in diesem Bereich werden durchgeführt. Wir könnten aber auch dafür sorgen, dass die Patienten mit allen notwendigen Nährstoffen, Vitaminen und Spurenelementen ausreichend versorgt werden, um das Immunsystem positiv zu beeinflussen. Defizite führen zur Mangelernährung und können sich nachteilig u. a. auf die Wundheilung auswirken und erhöhen die mögliche Gefahr einer Infektion. Dies gilt nicht nur für die Patienten im Krankenhaus, sondern ebenfalls für die Bewohner in Pflegeeinrichtungen und natürlich nicht zu vergessen im häuslichen Bereich. Werden Personen aus Pflegeeinrichtungen oder dem häuslichen Bereich wegen einer anderen Erkrankung, z.B. einer Schenkelhalsfraktur, stationär aufgenommen, sind sie besonders gefährdet eine nosokomiale Infektion zu bekommen.


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