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"Die Patienten werden nicht verstrahlt" *

Klaus Mann

Dr. med. Jens Westphal

Chefarzt der Urologischen Klinik und des Zentrums für laparoskopische urologische Chirurgie am St. Josefshospital in Uerdingen

rheinruhrmed: Dr. Westphal, die Brachytherapie ist eine Sonderform der Strahlentherapie, die u.a. bei Prostatakrebs eingesetzt wird. Was ist das Wesentliche dabei?

Dr. med. Westphal: Bei der LDR-Brachytherapie (LDR = Low-Dose-Rate; Niedrig-Dosis-Variante) bringen wir die von uns gewünschte Strahlendosis mittels radioaktiv markierten Implantaten direkt in die Prostata, das heißt wir bestrahlen sozusagen das Organ von innen, indem wir die Prostata mit winzigen, radioaktiven Stiften „spicken“. Das bedeutet zwar auf der einen Seite eine relativ hohe Strahlenbelastung, auf der anderen Seite sind die Nebenwirkungen, also z. B. die Belastung der benachbarten Organe, sehr gering. Schließlich führen wir das Verfahren ja auch nicht allein als Urologen durch, sondern bilden ein Kompetenzteam aus Urologen, Strahlentherapeuten, Physikern und Anästhesisten.

rheinruhrmed: Typisch für viele Prostatakrebse ist, dass sie eher im äußeren Bereich des Organs entstehen. Wie schaffen Sie es, dass die radioaktiven Implantate, die so genannten Seeds (zu deutsch: Samen), aber nun wirklich nur das Karzinom und nicht etwa all das bestrahlen, was im Körper in unmittelbarer Nachbarschaft zur Prostata liegt?

Dr. med. Westphal: Zunächst machen wir eine Online-Vermessung der Prostata, und zwar mit Hilfe des „transrektalen Ultraschalls“. Das ist ein hochauflösendes Gerät, dessen Schallkopf der Urologe über den After des Patienten an die Prostata

Mann

Thema Prostata

Was sagt der PSA-Wert? Ist Impotenz behandelbar? - Lesen Sie über Prostata(krebs) [mehr...]

bringt. Die Ultraschall-Daten bekommt der Physiker dann auf seinen Computer gespielt. Mit ihrer Hilfe berechnet er, wo genau wie viele der radioaktiv markierten Seeds eingesetzt werden müssen. Die einzelnen Seeds sind dabei immer gleich stark radioaktiv markiert, können aber, je nach Stelle in der Prostata, als „Kette“ von zwei bis vier Seeds eingesetzt werden. Auf dem Computerbild legt der Urologe gemeinsam mit dem Physiker fest, welche Bereiche schützenswert sind, also z. B. die Harnröhre, die durch die Prostata geht, das Rektum oder der Mastdarm. Unter Berücksichtigung all dieser Daten erstellt der Physiker dann einen Bestrahlungsplan ...

rheinruhrmed: ... also wie eine Art Karte, auf der die Prostata in Koordinaten eingeteilt wird?

Dr. med. Westphal: So ähnlich. Beim Eingriff, der übrigens unter Vollnarkose erfolgt, liegt der Patient wie auf einem gynäkologischen Stuhl, wir nennen das die „Steinschnittlage“. Am Damm, also dem Bereich zwischen Hodensack und After, wird eine Platte platziert, die mit – ja nennen wir es ruhig – „Koordinaten“ markiert ist. Der Physiker gibt analog zu dem Bestrahlungsplan nun die Koordinaten an, der Strahlentherapeut stellt die Seeds zusammen und der Urologe setzt sie mittels Hohlnadeln und unter Ultraschallkontrolle ein. Die Seeds verbleiben dann in der Prostata, während die Nadel wieder herausgezogen wird.

rheinruhrmed: Gelinde gesagt wird Patienten doch sicherlich etwas mulmig, wenn sie erfahren, dass sie radioaktive Elemente in den eigenen Körper eingesetzt zu bekommen.

Dr. med. Westphal: Genau diese Angst muss man dem Patienten im Gespräch nehmen. Natürlich denken viele sofort an „radioaktive Verseuchung“; sicherlich auch, weil Radioaktivität in den Medien stets eher negativ erwähnt wird. Aber das ist bei der Brachytherapie anders: Sie ist eine medizinische Maßnahme, die unter höchstem Sicherheitsschutz passiert. Natürlich kann immer etwas passieren, wie bei jeder anderen Operation auch. Aber die Patienten werden nicht verstrahlt, um das ganz deutlich zu sagen.

rheinruhrmed: Aber die Seeds bleiben auf Lebzeiten in der Prostata?

Dr. med. Westphal: Ja, sie bleiben drin. Man nennt das deshalb auch permanente Seed-Behandlung. Natürlich gibt es eine gewisse Halbwertzeit wie bei allen radioaktiven Stoffen. Das heißt, irgendwann geben diese Seeds keine radioaktive Strahlung mehr ab. Nach dem Eingriff unterliegen die Patienten jedoch keinem zusätzlichen Strahlenschutz. Das heißt, sie werden auf die normale Station zurückgebracht und geben definitiv keine radioaktive Strahlung ab. Das könnten wir ja sonst gar nicht verantworten.

rheinruhrmed: Kann man nach dem Eingriff tatsächlich von einer Heilung sprechen?

Dr. med. Westphal: Natürlich kann man nicht direkt nach dem Eingriff von einer Heilung sprechen. Die „Seeds“ müssen ja erst einmal ihre Wirkung entfalten. Aber wir beobachten in den Wochen nach dem Eingriff das Abfallen eines Stoffes im Blut der Patienten, nämlich den PSA-Wert. Das ist ein Stoff, den die Prostata übrigens immer bildet, bei einem gesunden wie bei einem kranken Mann. Dieser Wert muss nach einem entsprechenden Zeitintervall, das wir durch viele Studien festgelegt haben, sinken. Wenn der Wert dann innerhalb eines gewissen Zeitraums einen bestimmten Punkt erreicht hat, dann wissen wir, dass wir mit dieser Methode Erfolg gehabt haben.

rheinruhrmed: Das heißt, der Patient wird auch nach dem Eingriff noch ärztlich betreut?

Dr. med. Westphal: Ja, in der Regel werden die Patienten vom niedergelassenen Urologen weiter betreut. Er kontrolliert meist schon nach sechs Wochen bzw. drei Monaten den PSA-Wert. Steigt der Wert nach einer gewissen Zeit wieder an, muss man jedoch leider davon ausgehen, dass noch Krebszellen aktiv sind. Dieses Risiko besteht auch beim operativen Eingriff. Der große Unterschied ist, dass bei einer radikalen Prostatektomie eben die gesamte Prostata entfernt wird; der Pathologe kann hierbei also die Organbegrenztheit des Krebses genau beurteilen. Manchmal stellt sich trotz aller vorheriger Bildgebung erst dann heraus, dass der Krebs die Kapsel der Prostata schon durchwandert hatte, er also nicht mehr nur auf die Prostata begrenzt geblieben war. Das lässt sich bei der Brachytherapie nicht sagen.

rheinruhrmed: Das Prostatakarzinom ist inzwischen die häufigste Krebserkrankung des Mannes. Schätzungen für Deutschland gehen von bis zu 40.000 Neuerkrankungen pro Jahr aus. Die Brachytherapie ist aber nicht bei jedem Patienten geeignet. Welche Kriterien muss ein Patient erfüllen, um für diese Therapie in Betracht zu kommen?

Dr. med. Westphal: Bei Prostatakarzinomen müssen wir sehr genau differenzieren, welchem Patienten wir welche Therapie anbieten. Wir können also nicht jedem dazu raten, eine Brachytherapie zu machen. Genauso wenig, wie wir jedem sagen können, dass er radikal prostatektomiert werden muss. Wir sind derzeit dabei, uns als Prostatakrebs-Zentrum nach den Kriterien der Deutschen Krebsgesellschaft zertifizieren zu lassen. Dabei wird u.a. darauf geachtet, dass solch ein Zentrum eine möglichst breite Palette an Behandlungen anbietet, um möglichst individuell abgestimmt auf den Patienten eine Therapie bieten zu können.

Aber kommen wir zu den Kriterien, die ein Patient erfüllen muss: Wenn die ja nur lokal begrenzt wirkende Brachytherapie angewandt werden soll, müssen wir vorher ausschließen, dass der Krebs bereits andere Organe befallen hat. Auch die Größe der Prostata spielt eine Rolle. Sie darf vom Volumen her nicht größer als 50 ml sein. Ist sie größer, dann ist das bereits ein Ausschlusskriterium. Zudem schauen wir auch auf das Alter des Patienten, wobei man angesichts der stetig steigenden Lebenserwartung der Menschen da nur schwer eine Grenze setzen kann. Grundsätzlich geht man in der Medizin davon aus, dass mit dieser Maßnahme der Patient – bezogen auf seinen Krebs – gut weitere zehn Jahre lebt. Wenn wir also einen Patienten haben, der 75 Jahre alt ist, biologisch aber zehn Jahre jünger ist, weil er z.B. viel Sport treibt, dann kann man die Brachytherapie sicherlich auch noch einem 75-Jährigen anbieten. Zu den Kriterien, die ein Patient erfüllen muss, gehören auch krebsspezifische Parameter, etwa der PSA-Wert, der bei einem Patienten, bei dem bereits Prostatakrebs festgestellt wurde, nicht über 10 ng/ml hinaus gehen darf. Hinzu kommt noch der so genannte Aggressivitätsgrad der Krebszellen. Der wird über den so genannten Gleason-Score ermittelt, eine Skala von 1 bis 10, und dieser Gleason-Score darf für ein in Betrachtziehen der Brachytherapie nicht größer als 6 sein.

rheinruhrmed: Es gibt doch aber auch Formen des Prostatakrebses, die nicht mehr behandelt werden, weil man da sagt, dass der Krebs für den Patienten – der Prognose nach – zu Lebzeiten keine Gefahr mehr wird.

Dr. med. Westphal: Das ist aber ein großes Problem. Denn wir können, heute immer noch nicht sicher abschätzen, ob wir z.B. einem 50-Jährigen, der nachgewiesen Prostatakrebs hat, sagen können, dass wir bei ihm gar nichts machen, weil der Krebs niemals zum Problem werden wird. Und das trotz aller wissenschaftlichen Maßnahmen, Solche Prognosefaktoren gibt es – leider – noch nicht.

rheinruhrmed: Für wie viele Prostatakrebs-Patienten kommt Ihrer Erfahrung nach die Brachytherapie in Frage?

Dr. med. Westphal: Das lässt sich prozentual schwer sagen. Ich möchte mich da auch eigentlich gar nicht so sehr festlegen, aber um Ihnen mal einen Eindruck zu geben: Von zehn Patienten mit Prostatakrebs, die entweder eine Operation oder eine Bestrahlung bekommen könnten, sind vielleicht zwei, drei Patienten, die für eine LDR-Brachytherapie in Frage kommen. Es ist also ein eher kleinerer, aber nicht unbedeutender Anteil.

rheinruhrmed: In diversen Internetforen zum Thema Prostatakrebs werden stets Ängste vor Inkontinenz und Impotenz geäußert. Lassen sich diese möglichen Nebenwirkungen bei der Brachytherapie ausschließen?

Dr. med. Westphal: Nein, das kann man nicht hundertprozentig zusagen. Aber wir können sagen, dass die Inkontinenz-Rate geringer ist als bei der Operation, zumindest in der Anfangsphase. Nach einem Jahr ist in der Regel die Inkontinenz-Rate, verglichen mit operierten Patienten, aber in etwa gleich. Was sicherlich am Anfang häufig als Vorteil gesehen wird, ist, dass die Patienten in der Regel alle potent bleiben. Der Potenzknick kommt aber auch hier meist nach zwei, drei Jahren. Das darf man den Patienten nicht verschweigen.

rheinruhrmed: Die Bundesärztekammer rät in einer Stellungnahme hinsichtlich eines lokal begrenzten Prostatakarzinoms: „Evidenzbasiert gebührt der radikalen Prostatektomie der Vorrang vor den übrigen Therapiealternativen. Zwischen externen Strahlentherapie und PBT (Brachytherapie) erscheint eine Priorisierung jedoch nicht möglich.“ Was sagen Sie dazu?

Dr. med. Westphal: Die Bundesärztekammer ist ja eine große Organisation, die innerhalb ihrer verschiedenen Ausschüsse Maßnahmen auf ihre Wertigkeit hin überprüft. Wenn man über evidenzbasierte Medizin spricht, dann wird das daran festgemacht, wie viele Publikationen erschienen sind. Und dann bewertet dieser Ausschuss, ob diese Maßnahme evidenzbasiert ist oder nicht.
Es gibt von Seiten der Strahlentherapeuten ganz klare, groß angelegte Studien, die beweisen, dass die Brachytherapie eine Maßnahme ist, die genauso zu bewerten ist wie die radikale Entfernung der Prostata, wenn man sich an die strengen Kriterien hält. Die Seed-Behandlung hat in den Leitlinien der deutschen, europäischen, aber auch amerikanischen Fachgesellschaft für Urologie ganz klar ihren Stellenwert. Und wenn es in den Leitlinien steht, dann ist es evidenzbasiert.

 

Hier geht's zum evidenzbasierten Patientenratgeber zur S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms


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